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器官移植者的艱險“平衡木”:肺炎疫情下,一邊抑制免疫力,一邊殺死病毒,可能嗎?

上觀新聞 02-22

2 月 4 日傍晚,一天沒吃飯的劉良斌體溫直逼 39 ℃,和妻兒坐在武漢華中科技大學附屬同濟醫院(以下簡稱 " 同濟醫院 ")光谷院區擁擠的走廊里。

核酸檢測結果出來了,三人全部陽性—— 53 歲的劉良斌只覺 " 天塌了下來 "。

上次有這種感覺還是在十幾年前。那時,身患尿毒癥的他依靠血液透析艱難維系生命,直到 2008 年,一個健康腎臟被移植入他的體內。

從那之后,另一場漫長的 " 自我斗爭 " 在劉良斌體內開啟——由于要遏制 " 自我 " 免疫系統對 " 非我 " 器官的排異反應,器官移植受者必須終身服用大量免疫抑制劑,因此,免疫力較正常人群顯著降低。

然而,隨著新冠病毒來襲,像劉良斌這樣的器官移植患者依然不得不主動卸掉免疫力這層重要 " 盔甲 ",以維持移植器官的功能運轉,盡管他們有時連一些常見細菌和病毒也無法抵抗,更別提新冠病毒。

同濟醫院器官移植研究所所長陳知水把治療感染新冠病毒的器官移植受者的困難過程,形容為走平衡木——一邊要調動免疫力來殺死病毒,一邊要及時遏制免疫力排斥移植器官。

疫情之下,這群免疫力極為脆弱的病人,在醫生們的幫助下,也開始一場與新冠病毒的生死較量。

" 我們這種人,千萬不能染上這個病毒 "

新冠肺炎從武漢蔓延,陳知水的擔憂,比很多醫生還多一層。

他所帶領的同濟醫院器官移植研究所,被稱為我國器官移植的發源地,也是目前我國最大的專門從事器官移植臨床與實驗研究的綜合性醫療服務與研究機構。

1977 年至今,該所完成了近萬例器官移植手術,其中腎移植就接近 7000 例,全國居首,來自全國各地的器官衰竭者,在這里獲得新生。

對普通公眾而言,誰是新冠病毒的最易感的人群,尚在討論。但器官移植手術后的病人,確是不容置喙的易感者。

" 第一,做過移植手術的病人,由于服藥,免疫力被壓抑,可能成為新冠病毒更易入侵的對象。第二,這些病人往往合并有其他慢性病,一旦感染,更容易發展成危重癥,且醫治難度將會非常大。" 陳知水說。

拿腎移植患者來說,不僅術后排異反應最為明顯,而且移植前基本都經歷過尿毒癥,做過血液透析,大多合并有高血壓、高血脂、心血管疾病,糖尿病,由于長年吃免疫抑制劑,胃腸道、肝功能也會更脆弱。

陳知水極為關注武漢乃至全國器官移植受者中的新冠肺炎感染人數。實際上,不止是他,全國移植界都在關注。他不斷收到從全國各地甚至外國發來的郵件,專家們的擔心一致:器官移植病人會不會爆發性感染?

無人知曉。

陳知水立刻安排醫生撰寫了一套針對器官移植受者隨訪和感染防治的專家建議,為全國移植界提供參考。

" 一旦發現此類患者感染,就要第一時間收治。" 從一開始,陳知水就秉持這一原則。

但令人擔心的事還是發生了。2 月 2 日夜,副主任醫師朱蘭接到一個陌生電話。

" 我是你的病人!救救我!" 對方局促呼吸。

聲音來源正是劉良斌。1 月底,他和妻子、兒子為安置在同濟醫院進行腫瘤手術的妹妹,特意從老家湖北公安來到武漢。那段時間,疫情正處于快速上升期。

劉良斌也很注意防護,出門戴口罩,每天測體溫。他很清楚:" 我們這種人千萬不能染上這個病毒,不然就很難了。"

12 年前,他接受腎移植手術后一直在同濟醫院規律隨訪,直到去年 11 月復查,情況一直比較穩定,除了不能吃力之外,和正常人生活沒有太大區別。

而就在此次來武漢后沒幾天,他開始出現低燒、腹痛,本以為是過年吃多了,逐漸高燒、氣喘,食欲不振,一直想吐,最后連站也站不穩。

他懷疑自己是在出入同濟醫院看望妹妹時,不慎感染了新冠肺炎。盡管他當時也戴了口罩,但有幾次,他無意間摘了下來。他趕緊去同濟醫院光谷院區拍攝肺部 CT,結果提示 " 病毒性肺炎可能 "。

劉良斌慌了,此時他唯一能求助的人,就是他的隨訪醫生朱蘭。

對移植病人而言,一位長期掌握自身病情的醫生幾乎就是他們的心理支柱,也正因此,移植科病人的醫患關系向來更為密切。

在同濟醫院的各種器官移植患者群中,有個心照不宣的規矩:新的患者入群后,一般會把自己的名字改成 " 主治醫生姓名 + 接受器官移植手術的時間 ",而記者采訪的幾位病人中,他們自報家門時,往往會在頭兩句強調 " 我是同濟 XX 教授的患者 "。

同濟醫院移植科共有 6 個醫療組,每個醫療組都有幾百甚至上千個隨訪病人,朱蘭對劉良斌并沒有特別深刻的印象。但在電話里聽完他的描述,朱蘭一下緊張起來,讓劉良斌立刻停用免疫抑制劑,同時催促他去醫院做核酸檢測。

一聽要停藥,劉良斌 " 怕得要死 "。多年來,他每餐都要吃一小把藥丸,一頓都沒忘記過。但他還是照做了,所幸,腎臟并未出現不適。

得知核酸結果為陽性,朱蘭趕緊向上級匯報,幫助劉良斌申請住院。陳知水上報院領導。考慮到極可能發展成危重癥患者,醫院特批了一張床位。

當晚 10 點,劉良斌被緊急安排住進同濟醫院中法院區。那時,他已極度虛弱,呼吸困難,被妻兒架到病房門口,再由護士架到了病床上。原本體重 160 斤的身軀,幾天內暴瘦 20 斤。

" 用藥就像買股票,買進容易,什么時候出來?"

感染病毒后,停掉免疫抑制劑,是每個移植科醫生都會想到的。

這意味著要在這一階段,以最快速度幫助患者上調免疫力,否則肺炎難以控制,甚至發展到急性呼吸窘迫綜合征,危及生命;然而,一旦免疫力恢復得太強,移植器官又可能發生急性排斥反應,帶來移植器官功能不全,生命同樣會遇到危險。

" 這種情況下,用藥就像買股票,買進容易,但什么時候該出來,考驗水平。" 朱蘭打比方。

不過,腎移植患者向來容易感染各種病毒和細菌,比如巨細胞病毒、耶氏肺孢子蟲,也會出現肺部感染,癥狀和新冠肺炎相似。移植醫學界此前摸索出的一些治療辦法,包括使用小劑量激素、利尿劑、丙種球蛋白等,可能也適用于治療新冠肺炎。

光有經驗還不夠。陳知水說,醫生還得結合患者臨床表現和實驗室檢查,來綜合判斷治療方法,小心取舍。

以往,器官移植患者出現感染多是由于自己體內潛伏的病原體在 " 興風作浪 ",對醫護、家屬在內的周圍人群不具備感染性,所以可以留在移植科的單間病房治療。但眼下,這些器官移植的新冠肺炎患者必須和其他病人一樣入住隔離病房,定點收治。

劉良斌入院后,主治醫生并非移植科醫生,而是被抽調來疫情前線的心內科副主任醫師徐西振,護士則是吉林派來的醫療隊。由于劉良斌情況特殊,他們和器官移植科專家每天都要會診。

劉良斌住院期間,主治醫生徐西振和移植科多位專家每天都會對他進行會診。(華中科技大學附屬同濟醫院供圖)

考慮到劉接受腎移植手術已 12 年,情況較穩定,但新冠肺炎癥狀比較重,且持續發燒,專家們決定,讓其先停止免疫抑制劑,同時密切觀察。此外,在抗病毒治療和預防細菌感染的基礎上,醫生們應用了小劑量的激素,這能一邊控制肺炎癥狀,兼具一定的預防排斥反應的功能。

雖無法和劉良斌見面,朱蘭卻無時不刻不在擔心他,每天都通過微信詢問:今天感覺怎么樣?體溫、尿量正常嗎?血氧飽和度是多少?一旦發現異常,就反饋給主治醫師,及時調整用藥。

她不斷給劉良斌加油打氣,每天都斬釘截鐵地鼓勵:你肯定會好起來,要有信心!

" 就怕他一個人胡思亂想,別一看左床加重了,右床加重了,自己又是個移植的,會情緒低落。其實有時候,人不是病死的,是嚇死的。" 朱蘭直言。

入院三天后,劉良斌終于體溫恢復到 36.4 ℃,食欲不振明顯改善。接下來幾天,病情平穩。專家們決定加上半量的免疫抑制劑;七天后,劉良斌成功脫離氧氣,核酸檢測呈陰性,大家決定讓他回到正常的免疫抑制劑的劑量;九天后,核酸檢測再次呈陰性,CT 結果顯示病灶完全吸收,移植腎功能也始終保持正常。

" 剛住院的時候很害怕,沒想到,我倒成了我們病房第一個出院的!" 電話那頭,劉良斌聲音嘹亮。目前他已康復出院,回家繼續隔離。妻子和兒子住在方艙醫院,也都即將出院。

但并不是每個人都能像劉良斌這樣幸運。

幾天前,一位來鄂援助的北醫三院重癥醫學科副主任醫師在網上發布日記《很抱歉,我們沒能留住他……》,提到一位感染新冠病毒的腎移植患者。該病人 5 年前在武漢同濟醫院進行了移植手術,本次,朱蘭也遠程參與了治療方案討論。

然而,該患者病情進展太快,醫生還來不及調整,就因為缺氧出現腎功能急劇下降,血壓也曾高達 200,用藥也降不下來,最后發展到呼吸衰竭。從入院到離世,不到一周。

" 醫生們都盡了全力,可最后還是攔不住。" 朱蘭很遺憾。

斷藥危機中的普通移植者

值得慶幸的是,器官移植者們并沒有如專家預想的那樣,成波找來看病。

陳知水分析,這與患者的防護意識有很大關系。" 手術后,我們會對患者宣教,他們很清楚自己抵抗力差,也已經形成習慣,不管出門去哪都把口罩戴著,甚至在家里也會戴口罩。"

不過,即便沒有感染病毒,一場斷藥危機也正在患者中蔓延。

來自湖北荊門的腎移植受者周鴻,在同濟醫院的主刀醫生是杜敦峰。一年多前,杜敦峰的 200 多位器官移植患者建立了微信交流群,他們也把杜敦峰邀請入群。平日里,這個群討論一些患者日常防護和服藥問題,氛圍一直還算輕松。

直到疫情爆發,許多醫院無法正常運行,武漢本地患者擔心這段時間的復查和調藥難以保證,湖北其他地方的患者最擔心的還是斷藥的問題。

要知道,器官移植受者服用藥物構成復雜。除少量激素和抗代謝類藥物外,起關鍵抑制免疫力作用的是他莫克司或環孢素。這類藥物特殊在于,如果用藥濃度高了,會產生毒副作用,濃度低了,會出現移植器官排異反應,所以患者必須定期來醫院監測血液中的藥物濃度,將其控制在合適的濃度窗里。

" 你不知道腎移植后的用藥得多精確,哪怕是同樣劑量,1 片藥和 2 片藥的吸收程度都不一樣。" 周鴻擔憂地對記者說,感覺自己忽然活在了 " 暗箱 " 里。

年前早早從武漢回到農村老家后,她發現,不僅無處做藥物濃度檢測,連長期服用的麥考酚鈉腸溶片也快用完。

她向荊門市區的醫院打聽是否可以配到這種藥,發現全市都沒有庫存。如果是從外地調藥,一時半會兒難以達成,當地給周鴻的解釋是:幫荊門的病人從武漢拿藥,那肯定得多積攢一些需求再出發,不可能為了單個病人跑一趟武漢。

其實,周鴻武漢家中還有 1 個月的藥量,只是武漢封城,留守家中的丈夫也沒法出來送藥。同時,武漢市寄送外地的快遞全部停運,周鴻在好幾家快遞公司下單后都被退單。兩位來自北京和內蒙古的病友都想幫助周鴻從外省寄藥,同樣被告知快遞無法運送。

通過逐級上報情況,荊門市防控指揮部為周鴻開出回武漢取藥的通行證,然而她又沒有私家車可以前往。這天下午,她因驚慌無力,緊張得只能軟癱在床,好幾個小時處于心動過速狀態。

聯系上記者后,經過幾番協調,順豐快遞為她開辟特殊的綠色通道,武漢家中的藥終于在 2 月 16 日被送到周鴻所在鎮上,由她所在村的村書記去鎮上取回。

周鴻拿到藥時是下午 15 點,那天中午她正好吃完手頭最后一顆藥,救命藥總算接上。

盡管這次從家里拿的藥和她正在服用的劑型不同,她也只能按照劑量,把現在的兩顆當成原來的一顆來服用。

2 月 15 日,同濟醫院的視頻網絡問診開通。

針對武漢當地的移植患者,醫生通過線上問診并開藥,通過順豐快遞讓患者盡快收藥。針對外地患者,提供藥物處方,如無明顯身體異常,暫時維持原來的藥量,只要不是特別偏遠地區,用藥目前還是可以保障。如果發現身體異常,醫生還是建議他們去當地醫院做些常規檢查,如肝腎功能檢驗、尿檢等。

記者在患者群詢問其中幾位最近是否有去當地醫院復查的計劃時,回答無不充滿焦慮。" 像我這樣的人這段時間去做檢查,你覺得可能嗎?" 一位患者反問。所幸,群里的病友大多都在 1 月來醫院復查過,目前沒有報感染者。

除了藥物存量問題,也有人擔心醫藥費問題。一位患者提及,如果疫情持續膠著,她只得托人從藥店買藥,而目前醫保不能夠報銷這筆醫藥費。" 這個藥如果要自費 2 個月,就要花 1 萬多元,對像我們得病后基本都沒有工作和收入的人,是很大壓力。" 她說。

不過杜敦峰目前尚未收到患者真到了山窮水盡、沒有藥吃的求助,大部分人還是歷經波折調到了藥,有驚無險。

同時在兩個 " 戰場 " 戰斗

如今,同濟醫院移植科大多數 50 歲以下醫生都被抽調至發熱門診或隔離病房支援,包括朱蘭和杜敦峰。他們上班時間在發熱門診,下班抽空在線問診。許多移植患者得知后,都在微信上囑托他們 " 多多小心 "。

留在原科室給患者治療的移植科醫生是個位數,主任醫師魏來是其中之一。

這個原本有 70 張床位卻還常年爆滿需排隊入院的科室住院區,目前只留下十多位年前收治的病人。

" 我們也對這十多位病人的病區進行了改造,全部采取單人單間居住,防止有可能的交叉感染。" 魏來說,盡管這些患者都是年前來的無癥狀的老患者,但管理上還是得謹慎。

疫情發生后,這里也再沒有收治新的病人入院,一方面因為醫護力量有限,另一方面也因為在疫情期間找到合適的移植器官源本就很難。

" 因為無法排除目前的器官捐贈者是否因為新冠肺炎而死亡的,畢竟目前核酸篩查中呈假陰性的病人也存在不小比例。" 魏來解釋。

不過他說,短期內,等待器官移植的患者延緩手術時間,對身體狀況的影響一般不會特別大。畢竟器官移植手術在大多數時候,并不是一個搶救性的手術,比如需進行腎移植的患者,通過透析還是基本可以維持身體狀況。

對所有感染新冠肺炎的患者的線上會診要求,魏來來者不拒,無論是否是自己手術的病人,甚至無論患者是否在同濟就診過。

" 我們醫院移植科的醫生接觸的病例多些,經驗也相對充足,幫助這些器官移植的新冠肺炎高危感染者,也是我們的責任。" 他說。這幾天,他和同事收到不少全國其他醫院器官移植的新冠肺炎患者的求助,只要是時間允許,都會同意和患者的主管醫生線上會診。

最早主動聯系魏來的新冠肺炎患者,是他曾經親自做過肝移植手術的老先生。打來求助電話時,他已入住了武漢一家區級醫院。好在這位肝移植患者發現較早,肺部感染不嚴重,從入院到痊愈,始終沒有出現呼吸困難的癥狀。

" 所以治療介入的早晚,對這類新冠肺炎感染者是否能夠度過這場免疫力風暴,至關重要。" 魏來認為。

陳知水告訴記者,目前同濟醫院還有兩例被感染的移植患者仍在救治,病人病情穩定,但尚未達到出院標準。

" 通過多學科的合作、免疫力的調整和及時的診療,我們還有信心的。" 他認為。

魏來也持樂觀態度,他解釋,對于移植患者中的早期肺炎感染者而言,其實處在一個人體自我調節的精妙 " 翹翹板 " 上,患者不必過于擔心停用免疫抑制劑后遭遇器官排異的風險,應該遵循的原則就是生命第一位,器官功能第二位。畢竟感染會致命,而排斥反應并不是不可逆轉。

2 月 17 日,武漢雪后初晴。

劉良斌走出了同濟醫院中法院區,用手機鏡頭記錄下難得空曠的院區,和身著笨重隔離服還要為他送行的醫護人員,一時間,他鼻頭發酸——是的,他活了下來,再一次。

幾天前,他給醫生發感謝短信,其中一句是:你們讓我看到了生命的陽光,看到了人性的光輝。

已奔赴抗疫第一線的朱蘭,在手機上看到這句話,忍不住 " 小小淚目了一會兒 "," 也算對得起自己救死扶傷的初心了吧。"

(文中患者劉良斌、周鴻為化名)

欄目主編:宰飛 本文作者:殷夢昊 楊書源 文字編輯:宰飛 編輯郵箱:[email protected]

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